Приложение 1. Анкета кандидата для включения в резерв управленческих кадров муниципального района "Койгородский"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Койгородский" Республики Коми от 5 октября 2015 г. N 14/10 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о резерве управленческих
кадров муниципального района
"Койгородский"

С изменениями и дополнениями от:

5 октября 2015 г.

Анкета
кандидата для включения в резерв управленческих кадров муниципального района "Койгородский"

                                                          /----------\

                                                          |  Место   |

                                                          |   для    |

1. Фамилия _______________________________________        |фотографии|

   Имя ___________________________________________        |          |

   Отчество ______________________________________        \----------/

2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________________.

   (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: ________________________________________________________.

        (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете

                    гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:

_________________________________________________________________________

                   (номер, серия, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

5. Дата рождения: ______________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

6. Место рождения: _____________________________________________________.

7. Домашний адрес:

а) адрес регистрации:

индекс _________________________________________________________________,

республика (край, область) _____________________________________________,

район __________________________________________________________________,

населенный пункт _______________________________________________________,

                              (город, село, поселок и др.)

улица _____________________________ дом _____ корп. _____ квартира _____.

б) адрес фактического проживания:

индекс _________________________________________________________________,

республика (край, область) _____________________________________________,

район __________________________________________________________________,

населенный пункт _______________________________________________________,

                             (город, село, поселок и др.)

улица _____________________________ дом _____ корп. _____ квартира _____.

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

________________________________________________________________________.

9. Семейное  положение:  женат (замужем),  холост  (не  замужем),  вдовец

(вдова), разведен (разведена).

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

                          замещаемая должность)

________________________________________________________________________.

10. Наличие детей: (да, нет)

     Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

11. Национальность: ____________________________________________________.

                         (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: _____________________________________________________.

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

________________________________________________________________________.

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

________________________________________________________________________.

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ______ ________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ______ ________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ______ ________ (месяц, (месяц, год) год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее профессиональное, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация

Если есть: Ученое звание _________________________________________________________________ Ученая степень ________________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) _______________________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) __________________________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ _________ (число, месяц, год)	начало окончание ________ _________ (число, месяц, год)	начало окончание ________ _________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в  общественных организациях  (в том числе  профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________

________________________________________________________________________.

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

________________________________________________________ с ___________ г.

18.2. Количество подчиненных: __________________________________ человек.

19. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой   деятельности  (заполняется

согласно Приложению).

20. Классный  чин,  дипломатический  ранг,  воинское звание,  специальное

звание:

________________________________________________________________________.

21. Были ли Вы судимы, когда и за что __________________________________.

22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________________

________________________________________________________________________.

23. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные виды

поощрений ______________________________________________________________.

24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере):

________________________________________________________________________.

25. Отзыв,   характеризующий   профессиональные   и  личностные  качества

кандидата:

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

29. Принимаете ли Вы участие в  деятельности коммерческих  организаций на

платной основе; владеете  ли ценными бумагами,  акциями, долями участия в

уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату

заполнения анкеты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров

муниципального района "Койгородский".

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

Дата заполнения "__"_________ 20___ г.       Личная подпись _____________

Приложение
к Анкете кандидата для включения
в резерв управленческих кадров
муниципального района "Койгородский"

                                                _________________________

                                                (фамилия, и.о. кандидата)

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (укажите все места

Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Кол-во подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

     Стаж работы (лет):

     общий ____________

     управленческий _______________

     муниципальной (государственной) службы ________________