Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению, государственной
регистрации и выдаче лицензий на
пользование участками недр местного
значения, внесению изменений в условия
пользования участками недр местного
значения, принятию решений о досрочном
прекращении, приостановлении и
ограничении права пользования
участками недр местного значения

                     Рекомендуемая форма заявления

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от ________ N _______           Министру природных ресурсов и охраны

Вх. от _________ N _______               окружающей среды Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                (вид получаемой государственной услуги)

1. Заявитель ____________________________________________________________

                             (указать данные о заявителе)

2. ______________________________________________________________________

                  (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)

3. ______________________________________________________________________

           (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес,

              для физических лиц - адрес места жительства)

телефон __________________________________ телефакс _____________________

4. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество физического лица

              или законного представителя юридического лица)

5. Перечень намечаемых работ и сроки их осуществления

_________________________________________________________________________

6. Номера счетов, наименования банков

_________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов

1.

2.

3.

.....

...

__________________________ ______________________ _______________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)     (И.О. Фамилия)

                                                     М.П. _______________