Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним, а также выдаче на них
государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных Сил
и других войск Российской Федерации)

В государственную инспекцию технадзора

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица - собственника машины

_________________________________________________________________________

                         и его юридический адрес)

ИНН ______________________ ОГРН ___________________ КПП _________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                    (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                   (указывается наименование машины, марка)

_________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Данные машины:

Год выпуска ____________________ Завод-изготовитель _____________________

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________ Двигатель N ___________________

Основной ведущий                          Коробка передач N _____________

мост (мосты) N __________________________ Паспорт машины:

Цвет ____________________________________ серия, N ______________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,

                               когда выдан)

Подпись руки которого ______________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия     ____________________ _______________________

                                    (подпись)         (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер            ____________________ _______________________

                                    (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П.

"__" _______ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора   гостехнадзора  о  принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

           код ________________ N ________________ серия ________________

        2. Свидетельство о регистрации серия _____________ N ____________

        3. Паспорт машины серия ___________________ N ___________________

        4. Иные документы _______________________________________________

        Доверенное лицо ________________________ (подпись)

"__" _______ 20__ г.