Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним, а также выдаче на них
государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных Сил
и других войск Российской Федерации)

В государственную инспекцию технадзора __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________.  Документ, удостоверяющий личность ___________

                (число,

              месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________________

                 (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                            улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _________________________

                         Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Цвет ______________.  Паспорт машины ____________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи)

                    Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________.  Документ, удостоверяющий личность ________

                 (число,

               месяц, год)

_________________________________________________________________________

         (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                     улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                   (когда, кем выдана, номер реестра)

                                                      (оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора   о   принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

           код ________________ N ________________ серия ________________

        2. Свидетельство о регистрации серия _____________ N ____________

        3. Паспорт машины серия ___________________ N ___________________

        4. Иные документы _______________________________________________

"__" _______ 20__ г.              Подпись заявителя _____________________