Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации проведения
оплачиваемых общественных работ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении государственной услуги по организации

                проведения оплачиваемых общественных работ

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

прошу предоставить государственную   услугу по   организации   проведения

оплачиваемых общественных работ

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения: "  "   19   г., возраст (количество полных лет)

_________________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее                среднее профессиональное

среднее (полное) общее        высшее профессиональное

                              начальное профессиональное

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация (в   соответствии  с документами,

удостоверяющими профессиональную квалификацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация,  должность,  стаж

работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать) _____________________________________

знание и умение пользоваться ПЭВМ

наличие водительского удостоверения (указать категории) _________________

_________________________________________________________________________

Условия последнего места работы:

_________________________________________________________________________

профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

характер работы:

_________________________________________________________________________

     Пожелания к общественной работе:

Профессия (специальность), квалификация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность:

_________________________________________________________________________

Вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: "  "         20   г.

_________________________________________________________________________

                         (подпись гражданина)