Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми от 29 сентября 2015 г. N 396 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче архивных справок,
архивных копий, архивных выписок
по запросам граждан и юридических лиц
по архивным документам Министерства
природных ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Коми

С изменениями и дополнениями от:

20 мая 2014 г., 29 сентября 2015 г.

Рекомендуемая форма
запроса для получения государственной услуги

/------------------------------------------------------------------------\

|                   Фирменный бланк заявителя*(1)                        |

\-----------------------------------------------------------------/

                                            Министру природных ресурсов и

                                                  охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма*(2)
ОГРН*(2)/ОГРИП*(3)
Фамилия, имя, отчество*(1) (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
Дата рождения*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя*(3)*(4)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Место нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес (адрес места жительства*(4))

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

                                 Запрос

_________________________________________________________________________

                        (изложение сути запроса)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(1)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО*(1)

_____________________________

*(1) указывается при наличии

*(2) для юридических лиц

*(3) для индивидуальных предпринимателей

*(4) для физических лиц