Приложение N 2. Донесение о чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 12 сентября 2013 г. N 9/434

Наименование учреждения                          Медицинская документация

(формирования)                                           Форма N 165/у-05

службы медицины катастроф

                     ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

         (первичное, последующее, заключительное, внеочередное)

                             (подчеркнуть)

        по состоянию на ______ час. ____ мин. "__" _______ 20__ г.

1. Дата ЧС _______ 1.1. Время (местное) __________ (московское) _________

2. Наименование ЧС ______________________________________________________

2.1. Наименование источника ЧС, в том числе наименование    инфекционного

или паразитарного заболевания, __________________________________________

2.2. Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

3. Место ЧС _____________________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего __________ 5.1. из них детей __________

6. Количество погибших: всего ____________ 6.1. из них детей ____________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ___________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ______________________

_________________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации  последствий

ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК) _______

_________________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

_________________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) ______________

_________________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком "+")

N строки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)	Локальная (1 - 10 чел.)	Местная (11 - 50 чел.)	Территориальная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел., 2 субъекта Российской Федерации)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
1	2	3	4	5	6	7	8
13.1.

14. Продолжительность   ликвидации  ЧС (соответствующую продолжительность

отметить знаком "+")

N строки	Продолжительность ликвидации ЧС
	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 1 1 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.1.

15. Число пораженных и состояние их здоровья

N строки	Показатели	Всего	из них детей
1	2	3	4
15.1.	Пораженные
15.2.	из них: оказавшиеся здоровыми
15.3.	контакт с больным или возможность заражения
15.4.	легко пораженные
15.5.	средней тяжести
15.6.	тяжелые
15.7.	крайне тяжелые

16. Вид оказанной медицинской помощи

N строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных всего	из них детей
1	2	3	4
16.1.	Первая медицинская
16.2.	Доврачебная
16.3.	Первая врачебная
16.4.	Квалифицированная
16.5.	Специализированная

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

N строки	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
1	2	3	4
17.1.	Госпитализированы в ЛПУ
17.2.	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Оставлены на месте по показаниям
17.4.	Отказ от госпитализации

18. Медицинские  формирования,  принимавшие  участие в ликвидации медико-

санитарных последствий ЧС

N строки	Наименование формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь		Время (минуты)		Расстояние от места ДТП до ЛПУ (км.)
										Получение сообщения	Прибытие к месту ДТП
		всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

Вид транспортных средств	N строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
1	2	3	4	5
Автотранспорт - всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	6
Воздушный транспорт - всего	7
- из них: самолеты - всего	8
- в том числе санитарные	9
вертолеты - всего	10
- в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
- в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
- в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное)

_________________________________________________________________________