Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления для получения разрешения на вывоз за пределы Республики Коми подконтрольной продукции и животных, подлежащих ветеринарному контролю (надзору)

Информация об изменениях:

Приказом Службы Республики Коми по ветеринарному надзору от 24 февраля 2015 г. N 01-01/85 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
организациям и физическим
лицам разрешений на вывоз с
территории Республики Коми грузов,
подконтрольных государственному
ветеринарному надзору, племенных
животных на продажу, выставки,
соревнования, экспорт и
другие коммерческие цели

С изменениями и дополнениями от:

17 июля, 16 сентября 2014 г., 24 февраля 2015 г.

Форма

/--------------------------\

|N запроса*(1)|            | ____________________________________________

\--------------------------/          Орган обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)

_________________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на вывоз с территории Республики Коми: __________

Наименование груза (вид животного/продукции) ____________________________

Количество    поднадзорного    груза      (количество      животных/объем

продукции) с указанием единиц измерения _________________________________

Адрес  местонахождения  вывозимых   животных,   продукции,  биологических

объектов ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид транспорта, которым осуществляется вывоз

_________________________________________________________________________

Адрес ввоза

_________________________________________________________________________

Информация  о  получателе    груза  (название владельца-получателя    при

наличии) ________________________________________________________________

Маршрут     следования   в    формате     ("Пункт     отправления - пункт

назначения" или "Пункт отправления - пункт пересадки - пункт назначения")

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Контактные данные

__________________________________ ______________________________________

               Дата                              Подпись/ФИО

Форма

/--------------------------\

|N запроса*(8)|            | ____________________________________________

\--------------------------/          Орган обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(9)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ*(10)

_________________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на вывоз с территории Республики Коми: __________

Наименование груза (вид животного/продукции) ____________________________

Количество    поднадзорного    груза      (количество      животных/объем

продукции) с указанием единиц измерения _________________________________

Адрес  местонахождения  вывозимых   животных,   продукции,  биологических

объектов ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид транспорта, которым осуществляется вывоз

_________________________________________________________________________

Адрес ввоза

_________________________________________________________________________

Информация  о  получателе    груза  (название владельца-получателя    при

наличии) ________________________________________________________________

Маршрут     следования   в    формате     ("Пункт     отправления - пункт

назначения" или "Пункт отправления - пункт пересадки - пункт назначения")

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Контактные данные

__________________________________ ______________________________________

               Дата                              Подпись/ФИО

".

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги

*(8) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(9) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(10) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги