Приложение N 21. Запрос на предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 21
к Регламенту

                                       В ________________________________

                                           (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                       от ______________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       _________________________________,

                                       _________________________________,

                                       _________________________________.

                                             (домашний (сотовый) телефон)

                                    ЗАПРОС

             на предоставление единовременной денежной выплаты 

                       на приобретение жилого помещения

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

_____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ____________________  N  _______________________, выданный

_________________________________________________________________________

_

_____________________________________________ "___" ___________ _____ г.,

единовременную денежную выплату на приобретение жилого помещения.

                             I. Общие сведения

     1. Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

________________________________________________________________________.

     Место жительства __________________________________________________.

     Контактный телефон ________________________________________________.

     Категория гражданина ______________________________________________.

     Дата и номер решения органа местного самоуправления о постановке на

учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий

________________________________________________________________________.

     заполняется сотрудником органа местного самоуправления

                              II. Тип жилья

Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете: жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда; жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое ______________________________________________________.

            III. Состав семьи гражданина, претендующего на получение 

             единовременной денежной выплаты на приобретение жилого 

                 помещения (в том числе указывается гражданин, 

                              подающий запрос)

     Состав семьи:

     супруга                                                     (супруг)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

"___" _________________________________________ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт  (свидетельство о рождении) __________________________, выданный

________________________________________________________________________

______________________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

2.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт  (свидетельство о рождении) __________________________ , выданный

________________________________________________________________________

______________________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

3.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________, выданный

________________________________________________________________________

"____" ____________ _____ г.

4.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________, выданный

________________________________________________________________________

"____" ____________ _____ г.

5.

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________________________________________, выданный

________________________________________________________________________

"____" ____________ _____ г.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) - ненужное зачеркнуть.

            IV. Характеристика занимаемого жилого помещения 

                    (нужное подчеркнуть и заполнить)

     Квартира в многоквартирном доме:

     число комнат _______________, общая площадь (кв.м) _______________,

     жилая площадь (кв.м) ______________________.

     Индивидуальный дом (часть дома):

     общая площадь (кв.м) _____________, жилая площадь (кв.м) __________.

     Комната(ы) в коммунальной квартире:

     жилая площадь (кв.м) _____________, число семей в квартире ________.

     Комната в общежитии:

     жилая площадь (кв.м) _____________, число мест _______, другое ____.

Я согласен на проведение органом местного самоуправления проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Я согласен в случае получения единовременной денежной выплаты на исключение из списка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, вставших на учет до 1 января 2005 года, относящихся к категориям, установленным статьей 1 Закона Республики Коми "О наделении органов местного самоуправления в Республике Коми государственными полномочиями по предоставлению мер социальной поддержки по обеспечению жильем отдельных категорий граждан".

Мне разъяснены условия и порядок предоставления единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения не предоставляется, обязуюсь проинформировать орган местного самоуправления в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств.

     ____________  _________________________  ____________ 20____ г.

        подпись       расшифровка подписи           дата

     Вх. N ______________ от ______________.

                         V. Перечень документов

Мне разъяснено, что решение о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения принимается на основании следующих документов:

1) паспорт или иные документы, удостоверяющие личность заявителя, его представителя, членов семьи заявителя;

2) документы, подтверждающие родственные отношения заявителя и лиц, указанных в качестве членов его семьи (свидетельства о рождении детей, свидетельство о заключении брака и другие документы, подтверждающие родственные отношения);

3) документы, подтверждающие право заявителя на предоставление мер социальной поддержки в соответствии с федеральными законами "О ветеранах" или "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

4) обязательство заявителя об оплате разницы между стоимостью приобретаемого жилого помещения и размером единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения за счет собственных (или заемных) средств;

5) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи запроса о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения представителем заявителя);

6) выписка из домовой (похозяйственной) книги или справка о регистрации по месту жительства, о составе семьи и занимаемых жилых помещениях;

7) документы, подтверждающие право пользования жилым помещением, занимаемым заявителем и членами его семьи;

8) справки органов, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, о наличии или отсутствии жилых помещений в собственности заявителя и членов его семьи, а также супругов и детей членов семьи, проживающих совместно с заявителем;

9) документы, подтверждающие в установленном законодательством порядке признание жилого помещения непригодным для проживания - для граждан, чьи жилые помещения признаны в установленном порядке непригодными для проживания.