Приложение N 20. Заявление

Приложение N 20
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                      (руководителю органа исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации)

                                      от гражданина(ки) ________________,

                                                                 (ф.и.о.)

                                      проживающего(ей) по адресу ________

                                      ___________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение социальных выплат  для

приобретения жилья ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей*) в собственности не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий) ----------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ___________ г.

в _____________________________________.**

         место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________ ___________

  (ф.и.о. заявителя)    (подпись)    (дата)

--------------------------------

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.