Приложение N 19. Заявление

Приложение N 19
к Регламенту

     _________________________________________________________

                  (орган местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой    программы  "Жилище" на  2011 - 2015

годы молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

______________________________________ "____" ________________  20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

______________________________________ "____" ________________  20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

______________________________________ "____" ________________  20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный ____________________

______________________________________ "____" ________________  20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ___________________________________ ______________ __________________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)         (дата)

2) ___________________________________ ______________ __________________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)         (дата)

3) ___________________________________ ______________ __________________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)         (дата)

4) ___________________________________ ______________ __________________.

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)         (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ______________________ 20____ г.

___________________________________   ______________ ____________________

   (должность лица, принявшего      (подпись, дата) (расшифровка подписи)

      заявление)