Приложение N 4. Заявление (жалоба)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    Руководителю администрации

                                    муниципального района "Прилузский"

                                    И.А. Рожицыну

                                    от

                                    (для юридических лиц - наименование

                                    организации, юридический адрес,

                                    контактные телефоны)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                           Заявление (жалоба).

     (Изложение по сути обращения)

__________________   ___________________________   ______________________

       дата                     Ф.И.О.                     подпись