Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ Агентства
Республики Коми по социальному развитию
от 25 апреля 2012 г. N 814
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению и
выплате компенсации расходов, связанных
с погребением реабилитированных лиц и
лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
расходов, связанных с погребением
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими
от политических репрессий

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики    Коми     "Центр     по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты  населения

                                     ___________________________________"

                                                (название города, района)

                                     от _________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                     категория гражданина _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  компенсацию  расходов,  связанных  с  погребением

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий,  установленную Законом Республики Коми "О социальной поддержке

населения в Республике Коми".

     К заявлению представлены следующие документы:

     /-\ паспорт

     \-/

     /-\ учредительные документы (для организации)

     \-/

     /-\ документы,   подтверждающие   расходы,   связанные   с   оплатой

     \-/ ритуальных услуг

     /-\ свидетельство  о  смерти   реабилитированного   лица  или  лица,

     \-/ признанного пострадавшим от политических репрессий

     Документ о реабилитации умершего лица:

     /-\ удостоверение  (свидетельство),  подтверждающее  право  умершего

     \-/ реабилитированного лица или лица,  признанного  пострадавшим  от

         политических репрессий, на получение мер социальной поддержки

     /-\ справка  о реабилитации  умершего  реабилитированного  лица  или

     \-/ лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N __________________ филиала N ___________________________

     На счет

     /-----------------------------------------------------------\

     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \-----------------------------------------------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с

недостоверными сведениями.

     "__" ___________ 201_ г.                    Подпись ________________

     ---------------------------------------------------

     Заявление и документы гр. _________________________________________:

     /-\ паспорт

     \-/

     /-\ учредительные документы (для организации)

     \-/

     /-\ документы,   подтверждающие   расходы,   связанные   с   оплатой

     \-/ ритуальных услуг

     /-\ свидетельство  о  смерти   реабилитированного   лица  или  лица,

     \-/ признанного пострадавшим от политических репрессий

     Документ о реабилитации умершего лица:

     /-\ удостоверение  (свидетельство),  подтверждающее  право  умершего

     \-/ реабилитированного лица или лица,  признанного  пострадавшим  от

         политических репрессий, на получение мер социальной поддержки

     /-\ справка  о реабилитации  умершего  реабилитированного  лица  или

     \-/ лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

     Регистрационный N _________                 "__" ___________ 201_ г.

                                                 (Дата приема документов)

     _________________________     ______________________________________

            (подпись)                       (расшифровка подписи

                                         ответственного специалиста)

".