Приложение N 2. Заявление на предоставление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов,
цветных металлов на территории
Республики Коми

                                                      Руководителю Службы

                                                      Республики Коми

                                                      по лицензированию

                      Заявление на предоставление

     лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                лома черных металлов, цветных металлов

ЗАЯВИТЕЛЬ: ______________________________________________________________

             Полное и (в случае, если есть) сокращенное и фирменное

_________________________________________________________________________

     наименование и организационно-правовая форма юридического лица;

   Фамилия, Имя, Отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                        индивидуального предпринимателя

Находящийся по адресу ___________________________________________________

                           Место нахождения (в соответствии с уставом)

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания индивидуального предпринимателя, почтовый адрес

ОГРН                                ИНН

Данные документа, подтверждающего факт  внесения  сведений о  юридическом

лице (об индивидуальном предпринимателе) в единый государственный  реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Телефон: _________________ Адрес электронной почты: _____________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии ______________________________________________

Прошу   предоставить  лицензию  на  заготовку,  хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов _______________________

     перечень территориально-обособленных объектов, на которых будет

_________________________________________________________________________

               осуществляться заявленный вид деятельности,

_________________________________________________________________________

     с указанием места расположения территориальных подразделений

с указанием вида выполняемых работ ______________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                                    от "___" ___________ 20__ г.

            (Подпись)

                       (дата представления заявления в лицензионный орган)

М.П.