Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 28 сентября 2016 г. N 120 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

28 сентября 2016 г.

Дата регистрации: _______________________________________________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                    В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/государственный регистрационный номер записи о создании (для юридического лица)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	___________________________________________________________ Код подразделения: _________________________________________ Адрес налоговой инспекции: __________________________________ ____________________________________________________
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ____________________________________________________                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________________________ Бланк: серия ______________________________________________________ N ________________________________________________________
10.	Контактный телефон, факс лицензиата
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя  юридического лица  или индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии: регистрационный N ________, выданной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

___ на срок с _________ по _________

бессрочно

с __________ .

     (дата)

Руководитель

организации-

лицензиата            _________________________ _________________________

                               (подпись)                     (ФИО)

                                           М.П. "___" ___________ 20__ г.