Приложение N 3. Заявление о продлении действия разрешения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче в случаях,
установленных Федеральным законом
"Об объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры)
народов Российской Федерации",
разрешений на проведение
землеустроительных, земляных,
строительных, мелиоративных,
хозяйственных и иных работ

                Образец формы

(для юридических лиц -                  Министру культуры Республики Коми

официальный бланк организации)

                               __________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                               __________________________________________

                                  (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя,

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 адрес, контактный телефон, E-mail)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить действие разрешения ________________________ на проведение

                                    (N и дата разрешения)

_________________________________________________________________________

     (указать вид работ - землеустроительных, земляных, строительных,

               мелиоративных, хозяйственных, иных)

на территории объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

        (указать наименование и адрес объекта культурного наследия)

и зонах охраны объекта культурного наследия _____________________________

                                           (указать наименование и адрес

                                            объекта культурного наследия)

федерального,   регионального   значения, выявленного объекта культурного

наследия ________________________________________________________________

                              (нужное подчеркнуть)

Приложение:

К    заявлению    прилагаются:   (указать    прилагаемые    документы   и

количество экземпляров).

"____" ___________ 201_ г.    ____________________/_____________________/

    (дата подачи заявления) МП (подпись заявителя) (расшифровка подписи)