Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 2 мая 2012 г. N 890
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

                                                      Рекомендуемая форма

                                 ________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                            бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                 (фамилия)

                                ________________________________________,

                                              (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                           ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование центра по предоставлению государственной услуги, фамилия,

  имя, отчество должностного лица, специалиста центра по предоставлению

       государственных услуг, решения и действия (бездействие)

                     которых обжалуются)

принятое  (осуществленное)   в   ходе   предоставления    государственной

услуги    по   возмещению  расходов,  связанных  с  погребением  умершего

(погибшего)    Героя  Социалистического  Труда,  Героя  Труда  Российской

Федерации,  полного  кавалера  ордена  Трудовой  Славы,  Героя Советского

Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

              и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                 _______________________________________

                       (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

                                                                       ".