Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 2 мая 2012 г. N 890
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                Республики Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                           (название города, района)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, (фамилия, имя, отчество) _______________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу    возместить    расходы,  связанные  с  погребением  умершего

(погибшего)    Героя  Социалистического  Труда,  Героя  Труда  Российской

Федерации,  полного  кавалера  ордена  Трудовой  Славы,  Героя Советского

Союза,  Героя  Российской  Федерации,  полного  кавалера  ордена  Славы в

соответствии  с Федеральным законом "О предоставлении социальных гарантий

Героям  Социалистического  Труда,  Героям  Труда  Российской  Федерации и

полным  кавалерам ордена Трудовой Славы"; Законом Российской Федерации "О

статусе  Героев  Советского  Союза,  Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу произвести через:

     а) организацию почтовой связи _____________________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ____________________ филиала N ________________________,

          /---------------------------------------\

на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------/

     в)  через  кассу  центра  по  предоставлению  государственных услуг.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с

недостоверными сведениями.

     Способ уведомления о принятом решении:

    /-\

    \-/ при личном обращении;

    /-\

    \-/ почтовым уведомлением;

    /-\

    \-/ на адрес электронной почты ______________________________________

                                                  (указать e-mail)

     "___" ___________ 20__ г.                         Подпись __________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист (фамилия, имя, отчество) _____________________________.

     Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Регистрационный N _____                   "___" ____________ 20__ г.

                                                (дата приема документов)

     ____________        ________________________________________________

       (подпись)         (расшифровка подписи ответственного специалиста)

                                                                       ".