Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 6 апреля 2012 г. N 634
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению и
выплате ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                                (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

     Адрес места   жительства/места      пребывания/места    фактического

проживания (нужное подчеркнуть), телефон ________________________________

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата рождения
Дата выдачи
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата рождения
Дата выдачи
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  назначить  ежегодную денежную выплату как лицу, награжденному

нагрудным    знаком    "Почетный донор России"/"Почетный    донор   СССР"

(нужное подчеркнуть), установленную Федеральным    законом "О   донорстве

крови и ее компонентов".

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ________________ филиала N ____________________________,

     на счет N /---------------------------------------\

               \---------------------------------------/

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН _______________________________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае изменения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (изменение места жительства, места пребывания или места фактического проживания), обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг в течение месяца со дня изменения обстоятельств.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "___" ___________ 20__ г.                      Подпись ___________".