Приложение 3. Жалоба

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан на лечение
в федеральные медицинские учреждения,
находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
Федерального медико-биологического
агентства, Российской академии
медицинских наук, для получения
специализированной медицинской помощи

Рекомендуемая форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                           от ___________________________

                                                                (фамилия)

                                           _____________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           _____________________________,

                                           тел.: ________________________

                             ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование Министерства, фамилия, имя, отчество специалиста,

должностного лица, решения и действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по

(наименование государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

которым должен быть направлен ответ)

_________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)