Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 1 декабря 2014 г. N 12/465 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по направлению граждан
на лечение в федеральные
медицинские учреждения, находящиеся
в ведении Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Федерального
медико-биологического агентства,
Российской академии медицинских
наук, для оказания специализированной
медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

1 декабря 2014 г.

Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом

/---------------------------------------\

|         N запроса*        |           |

\---------------------------------------/   _____________________________

                                          Орган, обрабатывающий запрос на

                                               предоставление услуги

                                Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя**

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Заявление***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

_______________________    ______________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

** Заголовок зависит от типа заявителя

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги