Приложение 3. Жалоба

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан на лечение
в федеральные учреждения
здравоохранения, в медицинские
организации государственной системы
здравоохранения Республики Коми

для получения высокотехнологичной
медицинской помощи

Рекомендуемая форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                           от ___________________________

                                                                (фамилия)

                                           _____________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           _____________________________,

                                           тел.: ________________________

                             ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

(наименование    органа,    предоставляющего    государственную   услугу,

должностного  лица  органа, предоставляющего государственную услугу, либо

государственного служащего, решения и     действия (бездействие)  которых

обжалуются)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     (указать   сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии)

органа, предоставляющего государственную   услугу,    должностного   лица

органа, предоставляющего государственную услугу, либо    государственного

служащего)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать доводы, на основании которых   заявитель   не  согласен   с

решением и       действием (бездействием)     органа,    предоставляющего

государственную услугу, должностного    лица   органа,   предоставляющего

государственную услугу, либо государственного служащего)

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

      которым должен быть направлен ответ)

     _________________________________

     (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N)