Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 17 июня 2016 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 1 июня 2016 г. N 1419

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг,

в том числе компенсации стоимости

твердого топлива, отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

23 октября 2013 г., 4 июня, 20 октября 2015 г., 1 июня 2016 г.

                              Образец

     согласия на обработку персональных данных совершеннолетних

              членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_____________________________________________ серия _______, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________________ "___" _______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______, N _________, выдан ______________________________

______________________________________________________ "___" _______ года

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даю   согласие    Министерству

труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному   по

адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,   его   территориальным

органам, ГБУ  РК  "Центр  по  предоставлению  государственных  услуг    в

сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на     автоматизированную,      а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих персональных данных     в   соответствии  с

требованиями  Федерального  закона    от    27.07.2006 г.    N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"      и     Федерального  закона  от 27.07.2010 г.

N 210-ФЗ   "Об   организации     предоставления     государственных     и

муниципальных услуг" с целью предоставления государственной услуги.

         Настоящее  согласие  действует  со  дня    подписания    до  дня

отзыва в письменной форме.

          Подпись:

____________________________/___________________________/______________

(подпись совершеннолетнего       (расшифровка подписи)       (дата)

       члена семьи)