Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Правилам

(решение Совета

МО ГО "Сыктывкар"

от 5 декабря 2008 г. N 16/12-311)

                                   Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"/

                                    Руководителю администрации Эжвинского

                                                 района МО ГО "Сыктывкар"

	От:
	ИНН:
	Юр. адрес:
	Почт. адрес:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу выдать Разрешение на установку рекламной  конструкции/(временной

рекламной конструкции) в г. Сыктывкаре

_________________________________________________________________________

                     (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                         (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. ______________________________________________________________________

             (адрес места установки рекламной конструкции)

3. ______________________________________________________________________

    (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка к

              которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

________________________________________________________ тел.: __________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

________________________________________________________ тел.: __________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

________________________________________________________ тел.: __________

7. Разработчик и N проекта:

________________________________________________________ тел.: __________

8. Общая    площадь   информационных   полей  принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет /------\ кв.м

                                                      \------/

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями и условиями Правил установки и эксплуатации  рекламных

конструкций на территории МО  ГО  "Сыктывкар"  ознакомлен,  согласен,  об

ответственности за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"____" _________________ 200__ г.           Подпись ____________________

                                                            М.П.