Приложение 2. Заявление о постановке на учет по обеспечению средствами реабилитации, их ремонту или замене

Приложение 2
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям

                                       Начальнику территориального органа

                                       Агентства Республики Коми по

                                       социальному развитию

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

Прошу поставить меня на учет ____________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по замене _______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.

Подпись ________________

_________________________

  (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица

территориального органа Агентства

Республики Коми по социальному

развитию, принявшего заявление ________________ _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

___________________

(число, месяц, год)