Приложение. Заявление для назначения ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты за

особые заслуги перед Республикой Коми

отдельным категориям граждан

форма

                                                               Начальнику

                                                    управления социальной

                                                      защиты населения по

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                                 от _____________________

                                                        Ф.И.О. заявителя,

                                            дата рождения ______________,

                                          проживающего(ей) _____________,

                                               (сведения из паспорта либо

                                                   свидетельства по месту

                                                     регистрации по месту

                                                              жительства)

                                         паспорт: серия ____ номер ______

                                       выдан кем, когда ________________.

                                       Телефон __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Республики  Коми  "О  ежемесячной  денежной

выплате за особые заслуги перед  Республикой  Коми  отдельным  категориям

граждан" прошу мне, как лицу, имеющему звание

________________________________________________________________________,

награжденному орденами __________________________________________________

________________________________________________________________________,

установить  ежемесячную   денежную   выплату   за  особые  заслуги  перед

Республикой Коми и перечислять __________________________________________

(через отделение сберегательного банка, почтовым переводом,  через  кассу

органа социальной защиты населения) _____________________________________

________________________________________________________________________.

(указать лицевой счет либо адрес, куда  следует  перечислять  ежемесячную

денежную выплату)

     Не работаю (не занимаюсь индивидуальной  трудовой  деятельностью)  с

____________________________________ (указать дату прекращения работы).

     О   поступлении    на  работу,  занятии   индивидуальной    трудовой

деятельностью обязуюсь сообщить в орган  социальной  защиты  населения  в

3-дневный срок.

_________________                                  ______________________

Дата                                                 подпись заявителя

     Заявление зарегистрировано N __________

Дата _______________

Специалист                                           ___________________

органа социальной                                       (подпись,

защиты населения                                       расшифровка)

                                                     ___________________

                                                          (дата)

Расписка в получении заявления __________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

Зарегистрировано                        N _______________ Дата __________

Специалист                              _________________________________

органа социальной                                  (подпись,

защиты населения                                  расшифровка)