Приложение 1. Заявление о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды"

Приложение 1
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории многоквартирного
дома в муниципальную программу
"Формирование современной
городской среды"

Заявление
о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды"

Дата: ___________________

Куда: МУ "УЖКХ" администрации МОГО "Ухта"

169300, Республика Коми, город Ухта, ул. Дзержинского, д. 4а, 4-й этаж, 13 кабинет.

Ф.И.О., уполномоченного лица: _______________________________________

Почтовый адрес уполномоченного лица (юридический адрес): ________________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): _____________________________

Паспортные данные (для физического лица): ____________________________

Номер контактного телефона ________________________________________

     Изучив    Порядок  и  сроки  представления,  рассмотрения  и  оценки

предложений    заинтересованных   лиц  о  включении  дворовой  территории

многоквартирного    дома    в    муниципальную   программу  "Формирование

современной городской среды" ____________________________________________

                                (Ф.И.О., наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

          (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет    желание    участвовать    в    отборе   дворовых  территорий

многоквартирных    домов,   предлагает   включить   дворовую   территорию

многоквартирного дома ___________________________________________________

                                              (адрес)

в адресный перечень на проведение работ   по   благоустройству   дворовых

территорий муниципального образования городского округа "Ухта".

К настоящему заявлению прилагаются документы на ____ л.

_______________ ________________________________________

   (подпись)     (Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), даю согласие Администрации МОГО "Ухта" (РК, г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11), Общественной комиссии, МУ "УЖКХ" (РК, г. Ухта, ул. Дзержинского, д. 4а) на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения настоящего заявления в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях и (или) замечаниях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", автоматизировано и (или) без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________ _______________________ ___________________________

    (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)