Приложение N 15. Запрос

Приложение N 15
к Регламенту

                                     ____________________________________

                                             наименование органа

                                     ____________________________________

                                            местного самоуправления

                                     от _________________________________

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

                                                              (полностью)

                                     ____________________________________

                                     проживающему(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ____________________________

                                               (серия, номер, кем и когда

                                                                   выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   Запрос

     Прошу  принять  на  учет  меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся)

в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в

связи с _________________________________________________________________

              (указать причину: отсутствие жилого помещения;

_________________________________________________________________________

    обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена

                     семьи менее учетной нормы;

_________________________________________________________________________

    проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых

                      помещений требованиям;

_________________________________________________________________________

проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из

которых имеется

_________________________________________________________________________

  гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой

                совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи ______ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К запросу прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.

"___" _________ 20__ года   Подпись

                            заявителя ________ ___________________

                                               (фамилия, инициалы)

                         Подписи совершеннолетних членов семьи, указанных

                                                               в запросе:

                                             ________ ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                             ________ ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)