Приложение N 16. Запрос о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма специализированных жилых помещений

Приложение N 16
к Регламенту

                                    В ___________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                                    от _________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                      рождения гражданина, относящегося к

                                          категории детей-сирот и детей,

                                      оставшихся без попечения родителей,

                                       лиц из числа детей-сирот и детей,

                                      оставшихся без попечения родителей,

                                     или фамилия, имя, отчество законного

                                                   представителя)

                                    проживающего по адресу:______________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт серия           N           ,

                                    выдан

                                          (кем и когда выдан документ)

                                ЗАПРОС

   о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

          родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

      без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми

     помещениями муниципального специализированного жилищного фонда,

         предоставляемыми по договорам найма специализированных

                           жилых помещений

     1. Прошу   включить    меня/гражданина,  относящегося  к   категории

детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, лиц  из числа

детей-сирот и     детей,    оставшихся    без    попечения     родителей,

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот

       и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

       детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма специализированных жилых помещений, (далее - список) в связи с

_________________________________________________________________________

(указать причину: гражданин, указанный в части 1 настоящего запроса, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилого помещения; является нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилого помещения, проживание в которых признано невозможным)

2. Я согласен на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

3. Мне/гражданину, относящемуся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории

  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

       детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

известно, что получение жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемого по договору найма специализированного жилого помещения, будет являться основанием исключения меня/гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть) из списка.

4. Об изменении моего места жительства, семейного положения/места жительства, семейного положения гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть) обязуюсь проинформировать орган местного самоуправления не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

"___" _______________ 20___ г.         ______________ /______________/

                                       (подпись гражданина, относящегося

                                        к категории детей-сирот и детей,

                                      оставшихся без попечения родителей,

                                        лиц из числа детей-сирот и детей,

                                      оставшихся без попечения родителей)

                                        ______________ /______________/

                                        (подпись законного представителя)