Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                                                             Председателю

                                           Республиканской аттестационной

                                       комиссии Минздрава Республики Коми

                                       __________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                                   (занимаемая должность)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (наименование учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня на присвоение (подтверждение) _______________

квалификационной      категории   по   специальности    (указать   какой)

_________________________________________________________________________

              (указать наименование специальности)

     Стаж работы по данной специальности __________________ лет.

     Квалификационная категория _________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать имеющуюся)

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование специальности)

присвоена (подтверждена) в ______________________________________________

                                  (число, месяц, год и N приказа)

     Министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление,  изменение),   использование,  передачу,

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   моих   персональных данных

способом   автоматизированной   и   неавтоматизированной  обработки. Срок

действия согласия - пять лет.

Настоящее согласие может быть мною отозвано. В случае отзыва согласия Министерство здравоохранения Республики Коми не вправе использовать мои персональные данные в целях, указанных в настоящем заявлении.

     "__" _____________ 20__г. _______________ /______________________/

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

Примечание:

Заполняется и подписывается собственноручно. Перечень персональных данных не является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения согласия.