Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

по ___________________________

Рекомендуемая форма заявления

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании*(1) __________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности*(2) с _________ по __________________

_________________________________________________________________________

             (должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы __________________

(__________________)

и печать отдела кадров организации,       (подпись) (расшифровка подписи)

работником которой является специалист.             М.П.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ___ лет.

6. Наименование   специальности   (должности),   по   которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ____ лет.

8. Сведения   об   имеющейся  квалификационной категории по специальности

(должности)*(3), по которой проводится аттестация _______________________

9. Сведения об     имеющихся    квалификационных   категориях   по   иным

специальностям (должностям)*(3) _________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях*(4) __________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) _________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах*(6) ____________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон ___________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам  аттестации  с

аттестационной комиссией ________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста*(7): __________________________________

Подпись руководителя ___________________ (_____________________________)

и печать организации,     (подпись)           (расшифровка подписи)

работником которой является специалист.           М.П.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _________________________________________

квалификационную(-ой) (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности)

_________________________________________________________________________

             (наименование специальности (должности))

"___" ___________ 20__ г. N _______*(8)

Ответственный секретарь

Экспертной группы             подпись             И.О. Фамилия

_____________________________

*(1) Указываются уровень имеющегося образ