Приложение. Форма заявки на получение финансовой поддержки в форме субсидирования части расходов субъектов малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)

Приложение

к Порядку субсидирования части расходов

субъектов малого предпринимательства,

связанных с началом предпринимательской

деятельности (гранты)

                              Форма

     заявки на получение финансовой поддержки в форме субсидирования

     части расходов субъектов малого предпринимательства, связанных

         с началом предпринимательской деятельности (гранты)

                                          "В администрацию муниципального

                                           района "Сыктывдинский" 168220,

                                    Республика Коми, Сыктывдинский район,

                                  с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

                             ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                       (полное наименование)

ОГРН _______________________________ дата регистрации ___________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _________________________________________________ БИК _________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (____________) ____________ Факс ___________ E-mail _____________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  финансовую  поддержку  в  форме  субсидирования

части  расходов субъектов малого предпринимательства, связанных с началом

предпринимательской деятельности (гранты).

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что __________________________________________:

                                         (наименование заявителя)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным  фондом,

   негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным    участником

   рынка ценных бумаг, ломбардом;

4. не является участником соглашений о разделе продукции;

5. не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в сфере  игорного

   бизнеса;

6. не является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

   Федерации о валютном  регулировании и валютном контроле,  нерезидентом

   Российской   Федерации, за   исключением   случаев,    предусмотренных

   международными договорами Российской Федерации;

7. не   осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных  товаров, а

   также   добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за   исключением

   общераспространенных полезных ископаемых;

8. не имеет задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней   и  иных

   обязательных платежей  в бюджетную  систему  Российской  Федерации   и

   внебюджетные фонды;

9. не имеет задолженности по заработной плате перед наемными  работниками

   более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                                (наименование заявителя)

/-\

| | производство продовольственных и   промышленных   товаров   народного

\-/ потребления;

/-\

| | строительно-монтажные работы;

\-/

/-\

| | сфера услуг (за исключением услуг рынков, финансового  посредничества

\-/ и страхования);

/-\

| | народно-художественные промыслы и ремесленничество;

\-/

/-\

| | реализация инновационных разработок;

\-/

/-\

| | иное _____________________________________________________ (укажите).

\-/

(нужный пункт отметить "V")

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

     К    заявке    прилагаются  следующие  документы,  перечень  которых

установлен  решением  Совета МО МР "Сыктывдинский" от 21.12.2011 N 8/12-4

"О бюджете муниципального района "Сыктывдинский" на 2012 год":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20__ года

___________________/_____________________/____________________________/

    (должность)     (подпись руководителя)    (Фамилия Имя Отчество)

 М.П.