Приложение 2. Форма заявления о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение 2

к Правилам подачи заявления

о предоставлении единовременной выплаты

за счет средств регионального

семейного капитала, перечень документов,

необходимых для получения единовременной

выплаты, правила ее осуществления

(форма)

                           В государственное учреждение Республики Коми -

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                           в  сфере  социальной   защиты   населения   по

                           _____________________________________________"

                                    (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении права расходования единовременной выплаты

            за счет средств регионального семейного капитала

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия: ______ N __________ выдан _______________________________,

                                               (кем и когда выдан)

являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал

________________________________________________________________________,

               (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

предоставляю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

паспорт сер