Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 19 декабря 2011 г. N 584 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 15 декабря 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Правилам подачи заявления

о распоряжении средствами

(частью средств) регионального

семейного капитала и перечню

документов, необходимых для реализации

права распоряжения средствами

регионального семейного капитала

С изменениями и дополнениями от:

5 октября, 19 декабря 2011 г.

(форма)

                            В государственное учреждение Республики Коми -

                            "Центр по предоставлению государственных

                            услуг в сфере социальной защиты населения по

                            ____________________________________________"

                                       (название города, района)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами (частью средств) регионального

                       семейного капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус ______________________________________________________________.

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _______________________________________________________.

                             (число, месяц, год рождения)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

5. Адрес места жительства или места пребывания __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (почтовый адрес места или места пребывания жительства)

6. Серия  и  номер  сертификата на региональный семейный капитал (далее -

сертификат)

________________________________________________________________________.

7. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (кем и когда выдан)

8. Дата  рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

дополнительные  меры  социальной   поддержки  в  соответствии  с  Законом

Республики  Коми  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки семей,

имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.

                                                (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу  направить  средства (часть  средств)  регионального  семейного

капитала на (указывается по выбору заявителя):

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                      (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере __________ руб. ___ коп. ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____ руб. ____ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами, указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению.

Осуществление иных связанных с получением образования ребенком  (детьми),

расходов в размере ______ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

в) получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере ______

руб. ______ коп.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (сумма прописью)

Средствами регионального семейного капитала ранее

________________________________________________________________________.

         (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в  отношении  ребенка, в  связи  с  рождением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных  преступлений, относящихся  к  преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с  рождением  которого  возникло  право на дополнительные меры социальной

поддержки

________________________________________________________________________;

               (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры социальной поддержки ____________________________.

                                  (указать - не принималось (принималось)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденных  постановлением

Правительства  Республики  Коми от 1 августа 2011 г. N 324, ознакомлен(а)

(заполняется  в  случае  выбора  данного направления расходования средств

регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных

связанных   с   получением   образования   ребенком   (детьми)  расходов,

утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от 1  августа

2011 г.   N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в  случае  выбора  данного

направления расходования средств регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на  получение  платных  медицинских  услуг  ребенком  (детьми),

утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от 1  августа

2011 г.  N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в  случае  выбора   данного

направления расходования средств регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

Об    ответственности   за   недостоверность   предс