Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 6 декабря 2010 г. N 12/331 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/37

(приложение N 1)

С изменениями и дополнениями от:

от 6 декабря 2010 г.

     Регистрационный номер: _________________________ от _______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                          В Министерство здравоохранения Республики Коми

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о

 предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

      осуществляемой в части:

/-\

|-| <*> Розничная торговля лекарственными препаратами

|-| <*> Отпуск

|-| <*> Хранение

|-| <*> Перевозка

\-/ <*> Изготовление лекарственных препаратов

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Местонахождение юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	___ <*> Аптека готовых лекарственных форм; ___ <*> Аптека производственная; ___ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.
	___ <*> Аптечный пункт
	___ <*> Аптечный киоск
	___ <*> Структурное подразделение медицинской организации
7	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан: ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________ Бланк: серия ______ N ______
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица)		Государственный регистрационный номер: __________________________ Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________ Бланк: серия ______ N _____
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица или индивидуального предпринимателя		Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения: ________ Адрес налоговой инспекции: __________________________ Дата выдачи: ______________ Бланк: серия ______ N ______
12	Контактный телефон, факс, соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________

     <*> Нужное указать

     в лице ___________________________________________________________,

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                                 предпринимателя)

     действующего(ей) на основании ____________________________________,

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

     просит  предоставить  лицензию  на осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить   приложение   к    лицензии    на   осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность   представленных  документов,  согласно   приложения,

подтверждаю.

Руководитель

организации-соискателя лицензии/

лицензиата                        _____________ ________________________

                                   (Полнись)               (ФИО)

                                              М.П. "___" _______ 201_ г.