Приложение к заявлению. Опись документов

Приложение

к заявлению

(с изменениями от 6 декабря 2010 г.)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________,

                                                      (ФИО)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) _________________________

_______________________________________________________________________,

            (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики

Коми,                               (наименование лицензирующего органа)

а  лицензирующий орган принял  "___" _________ 201_ г. за N ____________

нижеследующие документы  для  предоставления  лицензии на  осуществление

фармацевтической деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещения требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций)
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, стаже работы по соответствующей специальности, сертификат специалиста (за исключением медицинских организаций)
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

_____________________________

     <*> Копии документов, не заверенные нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________        Документы принял: _______________

_______________________________        _________________________________

_______________________________        _________________________________

_______________________________        _________________________________

   (ФИО, должность, подпись)                (ФИО, должность, подпись)