Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/37

(приложение N 2)

Регистрационный номер: ________________________________ от __________

                     (заполняется лицензирующим органом)

         В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ________, выданного ___________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с _____________ по ____________

в связи с:

______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

______ <*> изменением наименования  юридического  лица     или      имени

индивидуального предпринимателя

______ <*> изменением места нахождения юридического лица   или      места

жительства индивидуального предпринимателя

______ <*> изменением адресов мест  осуществления  лицензируемого    вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес: ______ ______________	1. Адрес: ______ ______________
		Основание использования	Основание использования:
		Вид обособленного объекта	Основание изменения:
			2. Вид обособленного объекта
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___ ______________ ______________ Бланк: серия ________________ N ________________	Выдан ________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___ _______________ _____________ Бланк: серия ______________ N _______________
9.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____ N ______
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции	Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции
13.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия __________ N __________	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия __________ N __________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

     <*> Нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

       ФИО, должность руководителя юридического лица или  индивидуального

предпринимателя, действующего на основании ______________________________

                                    (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ,  подтверждающий  наличие   лицензии      на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии

к исполнению  платежа  (государственной  пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение   заявления  о  переоформлении   документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" ___________200___ г.      Руководитель

                                  организации-соискателя лицензии

                                  ____________

                                  ФИО, подпись

                                     М.П.