Приложение 1. Форма заявки на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение 1

к приказу Минэкономразвития

Республики Коми

от 18 февраля 2010 г. N 47

                                  ФОРМА

               заявки на получение государственной поддержки

         инновационной деятельности на территории Республики Коми

                                   в Министерство экономического развития

                                                          Республики Коми

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

          (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН _______________________________________ р/сч. ______________________

Наименование банка _______________________________ БИК __________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование вида    основной    деятельности    субъекта   инновационной

деятельности ___________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей/крестьянско-фермерских хозяйств:

Ф.И.О.  индивидуального   предпринимателя/главы   крестьянско-фермерского

хозяйства _______________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

для получения государственной поддержки по форме ________________________

в размере _______________________________________________________________

в связи с реализацией инновационного проекта ____________________________

                                                  наименование проекта

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                      указываются документы, представленные для получения

                государственной поддержки, в соответствии с требованиями,

              установленными постановлением Правительства Республики Коми

                                    от 10.02.2010 года N 29

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения   и   документы, представленные для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы,  представленные к возмещению за счет средств республиканского

бюджета   Республики   Коми, связаны с реализацией инновационного проекта

________________________________________________________________________;

наименование инновационного проекта

3. в отношении __________________________________________________________

                      наименование субъекта инновационной деятельности

не объявлены процедуры   банкротства,   ликвидации,   реорганизации путем

выделения или разделения.

_____________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта

   инновационной деятельности, для

   юридических лиц - Ф.И.О., подпись

    руководителя юридического лица)

Документы представил:                          Документы принял:

______________________________                 _________________________

       (должность)                                     (должность)

______________________________ Ф.И.О.         ___________________ Ф.И.О.

        (подпись)                                   (подпись)

"__" __________ 20__ г.                           "__" _________ 20__ г.

                                               Регистрационный номер

                                               заявки ___________