Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

"удостоверение ветерана Великой

Отечественной войны"

Рекомендуемая форма

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                                        социальной защиты

                                    по _________________________________"

                                         (наименование города, района)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                    (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                                (имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    тел: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ____ N ____________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (когда, кем)

прошу  выдать   удостоверение   (дубликат   удостоверения) "удостоверение

ветерана Великой Отечественной войны" на основании следующих документов:

                           (нужное подчеркнуть)

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     7. ________________________________________________________________.

     8. ________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.                Подпись заявителя __________

Регистрация заявления ___________            Подпись специалиста ________