Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по подтверждению документов

государственного образца об образовании,

об ученых степенях и ученых званиях

Форма

Регистрационный N заявления      Министерство образования Республики Коми

                                 ________________________________________

                                                  (фамилия

                                 ________________________________________

                                                    имя

                                 _______________________________________;

                                             отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность

                                                заявителя,

                                 _______________________________________;

                                        его реквизиты, дата выдачи,

                                 _______________________________________;

                                      наименование выдавшего органа),

____________________________     ________________________________________

(E-mail, контактный телефон)   (индекс и полный почтовый адрес заявителя)

____________________________     ________________________________________

   (мобильный, рабочий,

       домашний)

                                 _______________________________________;

                                     (Ф.И.О. владельца документа, в

                                 _______________________________________;

                                  интересах которого действует заявитель)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии   с   законодательством   Российской  Федерации прошу

подтвердить   путем   проставления  штампа  "Апостиль"  на   следующий(е)

документ(ы) государственного образца:

аттестат

свидетельство

диплом

справка

с приложением(ями) на ____________ листе(ах).

     Образование в соответствии с документом:

	основное общее образование			среднее (полное) общее образование
	начальное профессиональное		среднее профессиональное			высшее профессиональное
	ученая степень			ученое звание

     Бланк документа: серия ________________ N _________________________,

_________________________________________________________________________

   (полное наименование образовательного учреждения или организации,

                          выдавшей документ)

________________________________________________________________________.

     Дата выдачи документа: "___" ____________________, рег. N _________.

                           (число)   (месяц)   (год)

     Способ проставления апостиля - на прикрепленном листе.

     Согласен(а)    на   обработку   персональных  данных, содержащихся в

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах, в  порядке, установленном

Федеральным законом "О персональных данных".

     "___" ________________ 20___ г.            _________________________

            (дата)                                 (подпись заявителя)

Особые отметки
Отметка о приеме заявления:
Отметка о возможности подтверждения документа:
Отметка об оплате государственной пошлины:
Документы получены заявителем: