Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению
государственной социальной помощи
в виде пособия "От пособия к зарплате"
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в рамках проекта
"От пособия к зарплате"
В Государственное бюджетное
учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
по _______________________________"
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в проекте "От пособия к зарплате" и предоставление пособия "От пособия к зарплате"
от _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Прошу включить мою семью (меня) для участия в проекте "От пособия к зарплате", назначить пособие ежемесячно или единовременно (нужное подчеркнуть).
Присвоен статус малоимущего (ей) с ____________ 20_ г. по _____________ 20_ г.
Выплаты прошу перечислить:
1) отделение федеральной почтовой связи ____________________________;
2) финансово-кредитное учреждение __________________________________ отделение N _____________________ филиал N _____________________________ на счет N ______________________________________________________________;
3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на участие в проекте "От пособия к зарплате".
1. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)
2. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)
3. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)
4. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)
5. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________
(подпись)
Подтверждаю отсутствие:
- недвижимого имущества, которое может сдаваться в аренду;
- автотранспортной техники сроком эксплуатации до 7 лет;
- в составе семьи совершеннолетних членов трудоспособного возраста зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей.
Я предупрежден (а), что излишне предоставленная выплата вследствие представления мною документов с недостоверными сведениями взыскивается в установленном законодательством порядке.
"__" __________________ 20__ г. Подпись заявителя _______________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________________________________
принял специалист ______________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N _________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.