Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
государственной социальной помощи
в виде натуральной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
(форма)
Государственное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.
2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации (фамилия, имя, отчество, адрес
места жительства (места пребывания), номер телефона)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. Прошу выдать мне транспортное требование на проезд по
остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации (нужное
подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество):
1) лично меня как члена малоимущей семьи или лица, являющего
одиноко проживающим малоимущим гражданином;
2) моего ребенка, являющегося членом малоимущей семьи _____________;
3) меня как лица, сопровождающего ребенка в возрасте до 18 лет
________________________________________________________________________;
4) меня как лица, сопровождающего инвалида I группы ________________
________________________________________________________________________;
5) меня как лица, сопровождающего лицо, страдающее стойким
психическим расстройством и признанное в порядке, установленном
законодательством, недееспособным ______________________________________.
4. Вышеуказанное транспортное требование необходимо для проезда по
остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):
1) на железнодорожном транспорте:
от _________________________ до _________________________ и обратно,
от _________________________ до _________________________ и обратно;
2) на автомобильном транспорте:
от _________________________ до _________________________ и обратно,
от _________________________ до _________________________ и обратно;
3) на авиационном транспорте:
от _________________________ до _________________________ и обратно,
от _________________________ до _________________________ и обратно.
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а), что в случае нецелевого использования
транспортного требования стоимость проезда к месту назначения и обратно
подлежит возврату на лицевой счет центра по предоставлению
государственных услуг.
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя _______________
-------------------------------------------------------------------------
7. РАСПИСКА
Заявление и документы гр. _______________________________________________
принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).
Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20____ г. N _________.
Перечень представленных документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.