Приложение N 9. Жалоба

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                      место жительства, телефон, e-mail)

                                     ____________________________________

                                           (Центр по предоставлению

                                     государственных услуг, Агентство)

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги __

________________________________________________________________________,

                  (наименование государственной услуги)

состоящее в следующем: __________________________________________________

               (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия),

_________________________________________________________________________

доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием

                             (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

Отметка о регистрации жалобы           _______________________________

(дата, вх. N)                           (подпись, расшифровка подписи)