Приложение. Сведения о родственниках нетрудоспособного гражданина и наличии (отсутствии) ухода и помощи с их стороны

Приложение

к Перечню документов, предоставляемых

нетрудоспособным гражданином,

желающим получать уход и помощь

в соответствии с Законом Республики Коми

"О некоторых вопросах, связанных

с уходом и помощью гражданам

пожилого возраста и инвалидам

на территории Республики Коми"

(с изменениями от 30 ноября 2010 г.)

Форма

                                   СВЕДЕНИЯ

            о родственниках нетрудоспособного гражданина и наличии

                (отсутствии) ухода и помощи с их стороны

     (Фамилия, имя, отчество) нетрудоспособного гражданина ____________.

________________________________________________________________________

     Родственники  (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель,

усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество<*>	Год, место рождения<**>	Место работы, должность<**>	Адрес места проживания<**>	Наличие (отсутствие) ухода и помощи

_____________________________

     <*> Если  родственники  изменяли   фамилию,   имя,   отчество,   то

необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

     <**> Заполняется при наличии сведений.

     Мне известно, что заведомо  ложные сведения, сообщенные  о   себе и

родственниках,  могут повлечь отказ в принятии  решения  об  организации

деятельности по уходу  и помощи в соответствии с Законом Республики Коми

"О некоторых вопросах, связанных с уходом и  помощью  гражданам пожилого

возраста и инвалидам на  территории Республики Коми".

     На проведение проверки представленных сведений согласен(на).

"___" ________ 20__ г.                          Подпись ______________.