Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 3 мая 2012 г. N 915 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных единовременных
пособий и ежемесячных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
Директору государственного учреждения
Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
(далее - ЦСЗН)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения ______________________,
проживающего(ей) ____________________
____________________________________,
(сведения из паспорта либо
свидетельства по месту регистрации по
месту жительства)
паспорт: серия _______ номер ________
выдан кем, когда, ___________________
Телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 г.|
\-/ |N 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и|
|ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них|
|поствакцинальных осложнений" |
\------------------------------------------------------------------/
по категории: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |ежемесячную денежную компенсацию инвалидам вследствие |
\-/ |поствакционального осложнения; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Единовременное пособие при возникновении поствакционального |
\-/ |осложнения; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Единовременное пособие в случае смерти, наступившей вследствие |
\-/ |поствакционального осложнения; |
\------------------------------------------------------------------/
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не
являюсь) получателем пенсии _____________________________________________
(указать вид получаемой пенсии)
в _______________________________________________________________________
(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).
Предъявлено удостоверение __________________________________________
(указать статус).
Мне известно, что при изменении места жительства, смене паспорта,
номера счета в сбербанке и других обстоятельствах, влияющих на
предоставление компенсаций, пособий, я обязан сообщить в 5-ти дневный
срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) _____________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
Организацию федеральной почтовой связи __________________________________
(номер почтового отделения)
Кредитную организацию ___________________________________________________
(номер отделения)
счет ____________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"____" ____________ 201__ г. _________________/______________________
(подпись) (расшифровка)
Заявление зарегистрировано N ______ Дата ________
Специалист центра
по предоставлению государственных услуг _________________________________
(подпись) (расшифровка)
________________________________________________
(дата)