Приложение N 1. Отчет о деятельности государственного автономного учреждения Республики Коми, функции и полномочия учредителя которого осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми, и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Приложение N 1

Утвержден

приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 11 ноября 2011 г. N 11/499

                                                                УТВЕРЖДЕН

                                                   наблюдательным советом

                                  государственного автономного учреждения

                                _________________________________________

                               (наименование государственного автономного 

                                учреждения)

                               (протокол   заседания      наблюдательного 

                                совета от _____________ г. N _______)

                                      Председатель наблюдательного совета

                                  государственного автономного учреждения

                                  /__________________________/___________

                                           (Ф.И.О.)            (подпись)

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного автономного учреждения -

                          составителя Отчета)

                                   ОТЧЕТ

 о деятельности государственного автономного учреждения Республики Коми,

         функции и полномочия учредителя которого осуществляет

             Министерство здравоохранения Республики Коми,

   и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

                                за 20___ год

         составлен _________________________________ 20___ г.

Учредитель:                        Правительство Республики Коми

                                   --------------------------------------

Государственный орган,

осуществляющий функции учредителя: Министерство здравоохранения

                                   --------------------------------------

                                   Республики Коми

                                   --------------------------------------

Юридический адрес учреждения:

                                   --------------------------------------

Адреса фактического

местонахождения:

                                   --------------------------------------

ИНН

                                   --------------------------------------

КПП

                                   --------------------------------------

ОГРН

                                   --------------------------------------

Ф.И.О. руководителя:

                                   --------------------------------------

Ф.И.О. главного бухгалтера:

                                   --------------------------------------

Руководитель учреждения            /________________________/____________

                                            (Ф.И.О.)           (подпись)

Главный бухгалтер учреждения       /________________________/____________

                                            (Ф.И.О.)           (подпись)

Исполнитель (составитель отчета)   /________________________/____________

                                            (Ф.И.О.)           (подпись)

телефон исполнителя 8(_____)______________________

e-mail: ____________@__________________

РАЗДЕЛ 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ
1	Перечень основных видов деятельности, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами							Код по ОКВЭД
1.1.
1.2.
1.3.
и т.д.
2	Перечень иных видов деятельности, не являющихся основными, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами							Код по ОКВЭД
2.1.
2.2.
2.3.
и т.д.
3	Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых Учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации Учреждения, лицензии и другие разрешительные документы)
N п/п	Наименование разрешительного документа и вид разрешенной деятельности	Дата выдачи разрешительного документа	Номер разрешительного документа	Срок действия разрешительного документа	Орган, выдавший разрешительный документ				Серия и номер бланка разрешительного документа
3.1.	Свидетельство о государственной регистрации юридического лица
3.2.	Лицензии:
3.2.1.	- на
3.2.2.	- на
и т.д.	- на
3.3.	Разрешение на право оказания платных медицинских услуг населению
3.4.	Иные разрешительные документы:
3.4.1.
3.4.2.
и т.д.
4	Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ)
N п/п	Наименование услуги (работы)	Нормативное основание предоставления государственной услуги			Основание для взимания платы				Категория потребителей услуг (работ)
4.1.
4.2.
4.3.
и т.д.
5.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения
N п/п	Наименование услуги (работы)	полностью бесплатно			частично за плату				полностью платно
		за год, предшествующий отчетному	за отчетный год	за год, предшествующий отчетному	за отчетный год		за год, предшествующий отчетному		за отчетный год
5.1.
5.2.
5.3.
и т.д.
6.	Средняя стоимость для потребителей получения частично платных и полностью платных услуг (работ) по видам услуг (работ)
N п/п	Наименование услуги (работы)			частично за плату			полностью платно
				за год, предшествующий отчетному	за отчетный год		за год, предшествующий отчетному		за отчетный год
6.1.
6.2.
6.3.
и т.д.
7.	Количество штатных единиц Учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации сотрудников учреждения на начало и на конец отчетного года, причины изменения количества штатных единиц Учреждения на конец отчетного периода)
7.1.	Сведения о штатной и фактической численности персонала
N п/п	Наименование категории должностей персонала	Количество штатных единиц в соответствии с штатным расписанием (с точностью до сотых)			Количество фактически занятых работниками штатных единиц (с точностью до сотых)
		На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Причины отклонения	На начало отчетного периода	На конец отчетного периода		Причины отклонения
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
и т.д.
	Всего:
7.2.	Сведения об уровне квалификации персонала
N п/п	Наименование категории должностей персонала	Количество штатных единиц в соответствии с штатным			Количество фактически занятых работниками штатных единиц
		На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Причины отклонения	На начало отчетного периода	На конец отчетного периода		Причины отклонения
7.2.1	Сотрудники, имеющие ученую степень	X	X	X
7.2.2.	Сотрудники, имеющие высшее профессиональное образование	X	X	X
7.2.3.	Сотрудники, имеющие среднее профессиональное образование	X	X	X
7.2.4.	Сотрудники, не имеющие профессионального образования	X	X	X
	Всего:
8	Среднегодовая численность работников Учреждения
N п/п	Наименование категории должностей персонала			На 31 декабря года, предшествующего отчетному	На 31 декабря отчетного года	Отклонение		Рост/сокращение (в %)
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
и т.д.
	Всего:

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация подпунктов таблицы приводится в соответствии с источником

9	Средняя заработная плата работников Учреждения
N п/п	Наименование категории должностей персонала			На 31 декабря года, предшествующего отчетному	На 31 декабря отчетного года	Отклонение		Рост/сокращение (в %)
9.1.	Начисленная среднемесячная оплата труда работников (в целом по Учреждению с учетом оплаты труда внешних совместителей), в рублях (Всего по всем категориям работников)
9.1.1	в том числе руководителя учреждения
9.1.2.	в том числе по категории:
9.1.3.	в том числе по категории:
9.1.4.	в том числе по категории:
и т.д.
9.2.	Соотношение фонда оплаты руководителя к фонду оплаты всех работников Учреждения (без учета фонда руководителя и заместителей руководителя), в процентах							X
9.3.	Среднемесячная численность работающих в Учреждении по трудовому договору (с учетом внешних совместителей), чел.
9.4.	Среднесписочная численность работающих в Учреждении по трудовому договору по основному месту работы (без учета внешних совместителей), чел.
10. Состав наблюдательного совета Учреждения на момент составления отчета
N п/п	Наименование должности члена наблюдательного совета по основному месту работы				Фамилия	Имя		Отчество
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
РАЗДЕЛ 2
РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ
N п/п	Наименование показателя			На конец предыдущего года (в руб.)	На конец отчетного года (в руб.)		Изменение (увеличение/уменьшение в рублях)		Изменение (увеличение/уменьшение в %)
1.	Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей
3.	Суммы доходов, полученных Учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ)
4.	Сведения о дебиторской и кредиторской задолженности Учреждения
N п/п	Наименование показателя	На конец предыдущего года (в руб.)			На конец отчетного года (в руб.)				Изменение (увеличение/уменьшение в %)
		Всего	в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)	Всего	в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)		Всего		в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)
4.1.	Дебиторская задолженность учреждения, всего в т.ч. в разрезе поступлений за счет средств:
4.1.1.	бюджетной субсидии на выполнение государственного задания
4.1.2.	бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели
4.1.3.	бюджетных инвестиций
4.1.4.	средств от приносящей доход деятельности (собственных доходов учреждения)
4.1.5.	обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования
4.2.	Кредиторская задолженность, всего в т.ч. в разрезе выплат за счет средств:
4.2.1.	бюджетной субсидии на выполнение государственного задания
4.2.2.	бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели
4.2.3.	бюджетных инвестиций
4.2.4.	средств от приносящей доход деятельности (собственных доходов учреждения)
4.2.5.	обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования
5.	Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры
N п/п	Категории жалоб		Всего	в том числе удовлетворенные, по которым приняты необходимые меры реагирования			в том числе не удовлетворенные в связи с их необоснованностью
5.1.	По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на бесплатной для потребителя основе
5.2.	По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на платной для потребителя основе
6.	Суммы кассовых и плановых поступлений (с учетом возвратов) в разрезе поступлений и выплат (с учетом восстановленных кассовых выплат), предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения
N п/п	Наименование показателя		Ед.изм.	Поступление средств (с учетом возвратов)			Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)
				Плановое значение на отчетный год	Кассовое поступление за отчетный год		Плановое значение на отчетный год		Кассовые выплаты
6.1.	за счет средств бюджетной субсидии на выполнение государственного задания		тыс.руб.
6.2.	за счет средств бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели		тыс.руб.
6.3.	за счет средств бюджетных инвестиций		тыс.руб.
6.4.	за счет средств от приносящей доход деятельности (собственных доходов учреждения)		тыс.руб.
6.5.	за счет средств обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования		тыс.руб.
7.1.	за счет средств бюджетной субсидии на выполнение государственного задания		тыс.руб.
7.2.	за счет средств бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели		тыс.руб.
7.3.	за счет средств бюджетных инвестиций		тыс.руб.
7.4.	за счет средств от приносящей доход деятельности (собственных доходов учреждения)		тыс.руб.
7.5.	за счет средств обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования		тыс.руб.
8.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)
N п/п	Наименование услуги (работы)			Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 01 января отчетного года	Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 31 декабря отчетного года		Изменение цены (тарифа), в процентах		Причины отклонений
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
и т.д.
9.	Информация об исполнении задания учредителя и об объеме финансового обеспечения этого задания (без субсидии на иные цели)
9.1.	Объем предоставляемых государственных услуг и объем финансового обеспечения за год, предшествующий отчетному
N п/п	Вид услуг (работ)		Объем предоставляемых государственных услуг за год, предшествующий отчетному (в натуральных показателях)				Объем финансового обеспечения за год, предшествующий отчетному, тыс.руб.
			Единицы измерения	Объем государственного задания	Информация об исполнении		План (по уточненному соглашению)		Факт (кассовые расходы)
1	2		3	4	5		6		7
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
и т.д.
9.2.	Объем предоставляемых государственных услуг и объем финансового обеспечения за отчетный период
N п/п	Вид услуг (работ)		Объем предоставляемых государственных услуг за отчетный период (в натуральных показателях)				Объем финансового обеспечения за отчетный период, тыс.руб.
			Единицы измерения	Объем государственного задания	Информация об исполнении		План (по уточненному соглашению)		Факт (кассовые расходы)
1	2		3	4	5		6		7
9.2.1.
9.2.2.
9.2.3.
и т.д.
10.	Информация об осуществлении деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию, и об объеме финансового обеспечения данной деятельности
N п/п	Вид деятельности		Вид услуг (работ)				Объем финансового обеспечения, тыс.руб.
							За год, предшествующий отчетному		За отчетный год
1	2		3				4		5
10.1.
10.2.
10.3.
и т.д.
11.	Объем финансового обеспечения развития учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке (субсидия на иные цели)
N п/п	Наименование программы						Объем финансового обеспечения, тыс.руб.
							За год, предшествующий отчетному		За отчетный год
1	2						3		4
11.1.
11.2.
11.3.
и т.д.
12.	Общая сумма прибыли учреждения после налогообложения в отчетном периоде, образовавшаяся в связи с оказанием учреждением частично платных и полностью платных услуг (работ)
N п/п	Наименование показателя						От оказания частично платных услуг (работ), в тыс.руб.		От оказания полностью платных услуг (работ), в тыс.руб.
1	2						3		4
12.1.
12.2.
12.3.
и т.д.
13.	Сведения о вкладах учреждения в уставные фонды (капиталы) других юридических лиц
N п/п	Наименование юридического лица, участником (учредителем) которого является учреждение			Величина доли (вклада) учреждения в уставном фонде (капитале) юридического лица, участником которого оно является, в тыс.руб.			Величина дохода, полученного учреждением ав отчетном периоде от деятельности юридического лица, участником (учредителем) которого оно является, в тыс.руб.
1	2			3			4
13.1.
13.2.
13.3.
и т.д.
РАЗДЕЛ 3
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ
N п/п	Наименование показателя				Единица измерения		Отчетные данные
							На начало отчетного периода		На конец отчетного периода
1.	Общая балансовая стоимость имущества Учреждения в том числе:				тыс.руб.
1.1.	Общая балансовая стоимость имущества, находящегося на праве оперативного управления у Учреждения (всего), в том числе:				тыс.руб.
1.1.1.	недвижимого имущества				тыс.руб.
1.1.2.	особо ценного движимого имущества				тыс.руб.
1.1.3.	иного движимого имущества				тыс. руб.
2.	Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления (Всего), в том числе:				ед.
2.1.	здания				ед.
2.2.	строения				ед.
2.3.	помещения				ед.
3.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления (Всего), в том числе:				кв.м
2.1.	площадь объектов недвижимого имущества, переданного в аренду				кв.м
4.	Информация о недвижимом имуществе, переданном Учреждением в аренду
N п/п	Наименование объекта недвижимого имущества, переданного в аренду (согласно договору)			Наименование арендатора	Основание (дата и номер договора аренды, срок действия		Доходы, полученные учреждением от сдачи недвижимого имущества в аренду в отчетном периоде, в тыс.руб.
4.1.
4.2.
4.3.
и т.д.
5.	Иные сведения (по решению автономного учреждения)