Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3

Установлена

Приказом Министерства сельского

хозяйства и продовольствия

Республики Коми

от 4 февраля 2013 г. N 26

                                       В Министерство сельского хозяйства

                                         и продовольствия Республики Коми

                                                 167983, Республика Коми,

                                       г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 23

                               ЗАЯВКА

                         на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

     ОГРН __________________________ дата регистрации ___________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N __________________________ в ___________________________

__________________________ БИК __________________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (___________) ____________ Факс _____________ E-mail ____________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Просим  (прошу)  предоставить финансовую поддержку по субсидированию

субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства, производящим сырье и

пищевую    продукцию,    части    затрат    на  проведение  обязательного

подтверждения соответствия продовольственного сырья и пищевой продукции.

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем что _____________________________________________

                                   (полное наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

     Сфера деятельности ________________________________________________.

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за:
		20__ г.	20__ г.
а) сведения о средней численности работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	человек
б) сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	тыс.руб.
в) сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства;	%
г) сведения о соблюдении субъектом малого и среднего предпринимательства норм, установленных частями 3 и 4 статьи 14 Федерального закона;
д) сведения об отсутствии задолженности по заработной плате более одного месяца;

     К    заявке    прилагаются  следующие  документы,  перечень  которых

установлен  постановлением  Правительства  Республики Коми от 28 сентября

2012  года  N 418  "Об  утверждении  Государственной программы Республики

Коми "Развитие экономики":

1. ______________________________________________________________________

                     (наименование, N и дата документа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

_____________________/______________________/___________________________/

     (должность)      (подпись руководителя)    (Фамилия Имя Отчество)

                              М.П.

"___" ______________ 20__ года