Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты неработающим гражданам, которым назначена страховая пенсия по старости, проработавшим не менее 15 календарных лет в качестве оленеводов, а также которым назначена страховая пенсия по инвалидности, вызванной трудовой деятельностью в качестве оленеводов, в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 7 сентября 2015 г. N 391 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку и условиям предоставления

ежегодной единовременной социальной

выплаты неработающим гражданам,

которым назначена страховая пенсия

по старости, проработавшим не менее 15

календарных лет в качестве оленеводов,

а также которым назначена страховая

пенсия по инвалидности, вызванной

трудовой деятельностью

в качестве оленеводов

С изменениями и дополнениями от:

28 января, 7 сентября 2015 г.

/-----------------------\ ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|   N запроса   |       | услуг в сфере социальной защиты населения

\-----------------------/ ______________________________________________"

                                 (наименование города, района)

                               (далее - Центр по предоставлению

                                    государственных услуг)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне ежегодную единовременную социальную выплату

в  соответствии  со  статьей  6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в

Республике Коми".

     Страховой    номер    индивидуального   лицевого   счета   в системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________.

                                                              указать N

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в Центр по предоставлению государственных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи _________________________________ _______________________________________________________________________ кредитную организацию __________________________________________________ отделение ______________________ филиал ________________________________ расчетный лицевой счет __________________________________________________

     Сообщаю,    что    не    работаю    (в    том   числе  по  договорам

гражданско-правового характера) с ____ (указать дату прекращения работы).

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона

от    27    июля    2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  выплата,  предоставленная  неправомерно

вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо  недостоверными

сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________________     ________________________________________

           дата                                    подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _____________ N _____ ________________________

                               дата               подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                   РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон Центра по предоставлению государственных услуг
Режим работы	-

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)