Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подтверждение (идентификация)
адреса объекту адресации"

                         Руководителю администрации

                         МОГО "Инта"

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                         ________________________________________________

                           (наименование организации, юридический адрес

                         ________________________________________________

                                       контактные телефоны)

                         ________________________________________________

                          (для физических лиц - Ф.И.О., адрес проживания,

                         ________________________________________________

                                      контактные телефоны)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подтвердить адрес _________________________________________________

                                      (объект адресации)

_________________________________________________________________________

     (объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового

                              центра и т.д.)

расположенному __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (местоположение объекта адресации)

   Сведения об объекте адресации (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ОКАТО: _______________________________________________________________

2. Кадастровый номер: ___________________________________________________

3. Условный номер: ______________________________________________________

4. Объект адресации: ____________________________________________________

5. Вид объекта адресации: _______________________________________________

6. Площадь: _____________________________________________________________

7. Дополнительная информация (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа   (лично, уполномоченному лицу,

почтовым отправлением, через МФЦ) _______________________________________

     1) (если   в  поле "Способ   направления результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _____________________ серия ______________ N ______________

     Дата выдачи, кем выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если в поле  "Способ   направления результата/ответа"   выбран   вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                        "___" __________________ 20___ г.

                                                    (дата)

                           __________________________/__________________/

                              (подпись заявителя, расшифровка подписи,

                                     печать для юридических лиц)