Приложение N 4. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде пособия
на основании социального контракта

                                               Государственное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ___________________________________"

                                                (название города, района)

Заявление
о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

     1. От (фамилия, имя, отчество) ____________________________________.

     Прошу    заключить    со    мной  социальный  контракт  и  назначить

государственную    социальную    помощь   в  виде  пособия  на  основании

социального контракта.

     2.    Все    неработающие    совершеннолетние    члены   моей  семьи

трудоспособного    возраста   согласны  на  заключение  мною  социального

контракта:

     1. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     2. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     3. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     4. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     5. ______________________________ _______________ (подпись).

                  (Ф.И.О.)

     3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

4. Я предупрежден(на) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на назначение и выплату пособия на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

5. Выплату пособия на основании социального контракта прошу осуществлять:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N _____________________ филиала N _______________________,

     на счет N _________________________________________________________.

6. Я предупрежден(а), что выплата пособия на основании социального контракта прекращается, а средства, выплаченные в виде пособия на основании социального контракта с начала действия социального контракта, возмещаются центру в случаях:

1) нецелевого использования пособия на основании социального контракта;

2) невыполнения мною условий социального контракта и (или) программы социальной адаптации;

3) переезда в другое муниципальное образование.

     "___" ____________ 20__ г.         Подпись заявителя ______________.

-------------------------------------------------------------------------

7. Расписка

Заявление гр. ___________________________________________________________

     принял специалист _________________________________________________.

                                       (Ф.И.О.)

     Заявление зарегистрировано "___" _______ 20__ года N ______________.